CONTOH FOLMULIR SURAT PERNYATAAN JATUH THALAK | YM Blog

 

SURAT PERNYATAAN JATUH THALAK

Yang beranda tangan di bawah ini saya :

Nama                                                     :

Tempat /Tgl. Lahir/Umur                         :

Agama                                                   :

Pekerjaan                                               :

Tempat tinggal di                                     :

Pada hari ini saya menjatuhkan thalak satu yang ke satu kepada isteri saya :

Nama                                                     :

Tempat /Tgl. Lahir/Umur                         :

Agama                                                    :

Pekerjaan                                               :

Tempat tinggal di                                     :

Selanjutnya, kedua belah pihak (suami,isteri) sepakat tidak akan saling menggugat apapun yang berhubungan dengan perceraian ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun, serta kami tanda tangani bersama di hadapan 2 (dua) orang saksi.

Subang,                24 September    2016

Yang menerima                                                                                                                       Yang Mengikrarkan

AI SUMART                                                                                   YAYAT HIDAYAT

Mengetahui

Pegawai Pencatat Nikah (P3N)

                                                             ..........................................

Saksi-saksi :

1.         .........................................                                (Tanda Tangan)

2.         .........................................                                (Tanda Tangan)

 


semoga bermanfaat & thanks atas kunjungannya !!