Contoh Formulir Permohonan Surat Keterangan Medis

Hal       : Permohonan Surat Keterangan Medis
Kepada:
Yth.Dokter …………………………………….
Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya        :
Nama              :………………………………………………………………………..
Umur               :………………………………………………………………………..
Pekerjaan        :………………………………………………………………………..
Alamat             :………………………………………………………………………..
Dirawat inap / jalan* di Rumah Sakit Cepat Sembuh sejak tanggal……………………… sampai dengan tanggal ………………………dengan ini memohon dan memberi  kuasa kepada dokter Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta yang telah merawat saya, untuk memberikan keterangan tertulis mengenai segala sesuatu tentang rahasia kesehatan / penyakit saya selama dirawat di Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta pada tanggal tersebut di atas.
Untuk keperluan         :……………………………………………………………….. 
Pada                            :………………………………………………………………..        
Saya akan bertanggung jawab sepenuhnya atas akibat dibukanya rahasia tersebut dan saya menyatakan tidak akan menuntut kepada dokter Rumah Sakit Cepat Sembuh Yogyakarta di kemudian hari.
Demikian surat ini, saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Yogyakarta,………………20….
Hormat saya,

……………………………….
NB: * coret yang tidak perlu

 


semoga bermanfaat & thanks atas kunjungannya !!